Застрахованные должны знать свои права
На вопросы читателей «МС» отвечает исполнительный директор ТФОМС по Ивановской области Ю.М. Тюриков.
– Кто несет затраты на медицинское страхование работающего и неработающего населения?
– На территории Ивановской области обязательное медицинское страхование (ОМС) осуществляется так: страхователями для работающего населения выступают работодатели, а страхователями неработающего населения – правительство Ивановской области.
– Какие страховые компании в настоящее время оказывают услуги по страхованию?
– Департаментом конкурсов и аукционов Ивановской области был проведен конкурс на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Ивановской области на 2008-10 годы. Победителями конкурса, как и в прошлом году, стали две страховые медицинские организации: ОАО «Страховая группа «Спасские ворота-М» и ОАО «Газпроммедстрах».
– На что может рассчитывать человек, застрахованный в системе ОМС?
– В государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Ивановской области жителям бесплатно предоставляется амбулаторно-поликлиническая помощь, включая мероприятия по диагностике и лечению, а также стационарная медицинская помощь, в том числе, обеспечение лекарственными средствами. Пациенту предоставлена возможность выбора субъекта первичной медико-санитарной помощи в рамках договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи и выбора врача, в том числе семейного.
– А если муниципальное медицинское учреждение не имеет технической возможности провести необходимое исследование больного?
– В этом случае, лечащий врач должен направить пациента на консультацию к соответствующему специалисту в то лечебное учреждение, где это обследование может быть проведено (например, в областную клиническую больницу). Если консультирующий специалист подтвердит необходимость проведения данного обследования, то оно должно быть выполнено бесплатно.
– Бывает, что больному предлагают оплатить прием у врача, обследование и лечение. Всегда ли это законно?
– Если вам предлагают оплатить прием врача, провести платное обследование или оперативное лечение, уточните у лечащего врача, входит ли эта услуга в программу ОМС. Если вам предлагают не предусмотренную программой медицинскую услугу, лечащий врач должен предупредить вас о возможности получить равноценную услугу бесплатно за счет средств ОМС. При стационарном лечении за счет средств ОМС вам гарантирована бесплатная лекарственная помощь в рамках перечня жизненно необходимых лекарственных средств. Этот перечень должен быть в любом лечебном учреждении. Лечащий врач может назначить вам платный препарат сверх перечня только с вашего согласия. Если лекарство, не входящее в перечень, требуется вам по жизненным показаниям, то по решению клинико-экспертной комиссии его могут назначить бесплатно. В любом случае, прежде чем платить деньги за медицинскую услугу, необходимо уточнить у администрации лечебного учреждения обоснованность привлечения ваших денежных средств.
– Возможно ли бесплатное обследование, если больной просит осуществить его прием вне очереди, или в случае, если у него отсутствует направление врача?
– Если вы проходите обследование вне очереди или при отсутствии направления лечащего врача, или в лечебном учреждении, не работающем в системе ОМС, медицинская помощь будет платной. При оказании платной услуги с вами должны заключить договор о её предоставлении.
– Должно ли лечебное учреждение, в частности поликлиника, обеспечивать больных бесплатными медикаментами?
– Программа ОМС не предусматривает обеспечение граждан бесплатными медикаментами при лечении в поликлинике, кроме федеральных или региональных льготников, имеющих право на получение лекарств по льготному рецепту со скидкой или бесплатно. Все спорные вопросы, касающиеся бесплатности оказываемой вам медицинской помощи, необходимо решать с администрацией лечебного учреждения. Контроль за оказанием медицинской помощи гражданам в лечебно-профилактических учреждениях области осуществляют органы управления здравоохранением: департамент здравоохранения Ивановской области и администрации муниципальных образований.
– На практике все же случается, что медицинская помощь оказывается человеку платно. Как возместить в таком случае потраченные средства?
– Если вам все-таки пришлось за свой счет пройти назначенное врачом обследование или приобрести для лечения лекарства, назначенные врачом и включенные в гарантированный перечень, обратитесь в страховую медицинскую организацию, с которой у вас заключен договор, со следующими документами: заявлением на возмещение затраченных средств; копией полиса ОМС; кассовым чеком и заверенной копией чека аптечного учреждения с указанием названия лекарственных средств, их стоимости, количества и даты приобретения; выпиской из истории болезни; квитанцией об оплате обследования. Врачи-эксперты проведут экспертизу, по результатам которой, в случае необоснованности привлечения денежных средств, предъявят претензию лечебному учреждению. Однако следует знать, что страховая медицинская организация, ТФОМС не возмещают денежные средства пациентов, необоснованно затраченные ими при получении медицинской помощи. Возместить их может только лечебное учреждение. К сожалению, иногда добиться этого можно только через суд.
– Что делать, если больной не удовлетворен организацией работы медицинского учреждения?
– Необходимо обратиться к руководителю поликлиники, а также в органы управления здравоохранением, в частности, в городской отдел здравоохранения администрации г. Иванова, департамент здравоохранения Ивановской области, администрацию муниципального образования.
– А если претензии к учреждению здравоохранения касаются качества оказания медицинских услуг?
– Существует система контроля качества оказываемой медицинской помощи, включающая внутриведомственный и вневедомственный контроль. Внутриведомственный контроль включает 3 этапа: заведующий отделением, зам. главного врача по КЭР или лечебной работе, клинико-экспертная комиссия. Высшей инстанцией внутриведомственного контроля являются органы управления здравоохранением.
Вневедомственный контроль осуществляется страховой медицинской организацией, с которой заключён договор об оказании медицинской помощи. Для решения вопроса о качестве медицинской помощи прежде всего надо обратиться к должностным лицам лечебного учреждения. В случае неудовлетворённости результатами – в страховую медицинскую организацию, с которой у вас заключен договор. В случае неудовлетворённости результатами рассмотрения обращения страховой медицинской организацией – в территориальный фонд обязательного медицинского страхования или в суд.
